chirurgie-esthetique-tiguemounine

:: Chirurgie réparatrice sein - Reconstruction mammaire





Il existe de nombreuses techniques de reconstruction mammaire apres cancer du sein. Le choix d'une reconstruction du sein ou non, d'une technique immédiate ou différée, en un temps ou en plusieurs étapes, de l'attitude à avoir pour l'autre sein, de l'utilisation de prothese mammaire seule ou associée à un lambeau (tissu prélevé pour remplacer la peau manquante), d'un lambeau seul, est complexe.

Ce choix pour la chirurgie de reconstruction apres cancer du sein, se décide au mieux en concertation avec la patiente, le gynécologue, le cancérologue, le radiotherapeute et le chirurgien plasticien. Les réseaux existants et instituts peuvent faciliter la prise en charge globale du cancer du sein (A Reims : isca reims , institut godinot , Chu de Reims )

Souvent, trois étapes chirurgicales sont nécessaires : l'apport d'un volume, l'adaptation de l'autre sein, puis enfin les retouches et la reconstruction de l'aréole.

Ci dessous aspect intermédiaire de la reconstruction par lambeau DIEP (manque la reconstruction de l'areole et du mamelon)


photo lambeau DIEPphoto lambeau DIEP

 

Autre exemple de position de cicatrices de cancer du sein

photo lambeau DIEPphoto lambeau DIEP

photo lambeau DIEPphoto lambeau DIEP

 

 

Ci dessus reconstructions du sein droit par lambeau DIEP. Quelques retouches pourront encore améliorer la symétrie.

Reconstruction mammaire

prothese grand dorsal

Ci dessus : Photos de 2 cas de reconstruction mammaire par lambeau grand dorsal (muscle du dos) avec prothese mammaire

Que signifie reconstruction mammaire par « D.I.E.P. » ?

D.I.E.P est un sigle en anglais correspondant à  « Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap », c’est à dire  « lambeau à perforante de l’artère épigastrique inférieure ».

Tout d’abord, il faut définir ce qu’est un lambeau chirurgical.

Il s’agit d’un morceau de tissu (peau, muscle, os, graisse…) qui a été séparé de ses attaches au reste du corps, sauf celles qui contiennent le réseau de fines canalisations permettant au tissu d’être alimenté en oxygène contenu dans le sang. Ces attaches restantes necessaires (le pédicule) , peuvent être une bande de peau, un muscle, ou seulement des vaisseaux sanguins. Le fait d’avoir séparé du corps ce morceau de tissu, lui donne une mobilité, qui peut permettre d’atteindre une zone distante ou il existe un manque tissulaire (mutilation chirurgicale après cancer, zone brulée etc…).

Le fait de prelever ces tissus à toujours des conséquences (cicatrices, manque de force…).

Ces conséquences sont à comparer aux benéfices apportés par la reconstruction.

Les recherches réalisées actuellement dans ce domaine ont pour objet de diminuer les conséquences néfastes et d’augmenter la fiabilité de la procédure.

Les progrès techniques et technologiques permettent aujourd’hui de séparer complètement ce tissu du reste du corps, sans y garder aucune attache, les vaisseaux sanguins étant ensuite « rebranchés » en utilisant un microscope pour les racommoder.

Les progrès sont tels que l’on arrive à prélever le lambeau sans trop abîmer la zone ou il a été prélevé. Les attaches nécessaires sont réduites au strict minimum : les vaissseaux sanguins, sans y inclure de muscle ou de peau, avant que celles ci soient sectionnées pour être ensuite rebranchées.

Les vaisseaux perforants (artères perforantes), sont des vaisseaux sanguins qui naissent de gros troncs profonds et viennent irriguer la peau après avoir perforé le muscle en profondeur, dans leur trajet vers la superficie. Le lambeau DIEP est irrigué par des perforantes qui traversent les muscles de l’abdomen, et qui viennent d’un gros tronc profond (sous le muscle) appelé « artère épigastrique inférieure ».

La technique chirurgicale pour le DIEP consiste à prélever la peau du ventre sous l’ombilic, avec ses vaisseaux perforants et le gros tronc (artère épigastrique inférieure), sans prélever de muscle, et à rebrancher ce gros tronc près de l’endroit à recontruire (vaisseaux du thorax ou de l’aisselle).

Ensuite, la plaie résultant de ce prélèvement est fermée en utilisant l’élasticité de la peau située au dessus de l’ombilic, et en repositionnant celui ci ; ce qui correspond quasiment à l’intervention de chirurgie eshétique appelée abdominoplastie (une sorte de lifting du ventre)

 

Que dois-je faire avant l’intervention  de reconstruction du sein ?

- préparer tout son dossier médical : protocole therapeutique suivi, adresses des correspondants : medecin traitant, gynécologue, radiothérapeute, chimiothérapeute, oncologue…

- Se rendre aux deux consultations espacées avec le chirurgien. Celles-ci sont obligatoires de façon à prendre le temps de la réflexion et afin de s’assurer de la bonne compréhension mutuelle de ce qui va être fait, des alternatives thérapeutiques (autres solutions chirurgicales) ; pour pouvoir poser toutes les questions auquelles on aurait pas pensé la première fois.

- Bien lire le devis qui aura été remis. Celui-ci, devra laisser un délai de réflexion minimum de 15 jours au patient avant la date de l’intervention. Ce devis comprend le détail de toutes les prestations, leur cout, ce qui est compris et ce qui n’est pas compris dans le prix proposé.

- un arrêt de travail de 21 jours à 1 mois est à prévoir.

-arrêt de la prise d’aspirine, d’anti inflammatoires, ou d’anticoagulants 15 jours avant l’intervention, éventuellement sous le contrôle du médecin traitant pour les traitements au long cours.

- Ne pas fumer : un arrêt même court, de l’intoxication au tabac, est bénéfique pour l’oxygénation et la qualité du réveil après une anesthésie générale.

- L’arrêt de la contraception orale 1mois avant l’intervention pour diminuer le risque thrombo-embolique.(risque de formation d’ un caillot dans les veines des jambes, qui peut partir dans la circulation sanguine)

- se procurer les bas anti thrombose prescrits par le chirurgien.

- se procurer la gaine de contention abdominale qui aura été prescrite par le chirurgien

 

La veille de l’intervention

- prévoir le temps suffisant pour arriver à l’heure prévue, sans stress excessif

- passer à l’accueil de la clinique pour régler le devis et suivre les instructions pour l’hospitalisation

- Un shampoing antiseptique sera réalisé, il permet de diminuer la quantité de germes présents sur la peau et donc de diminuer les risques d’infection.

- Ne pas fumer ni boire  (y compris l’eau) depuis minuit la veille de l’intervention

 

Le jour de l’intervention

- Une perfusion sera posée sur un de vos bras

- Des bas anti thrombose seront portés pendant toute la durée de l’intervention

- Au bloc opératoire, vous pourrez parler au chirurgien avant votre anesthésie

 

Quand suis-je de retour dans ma chambre ?

Après la période au bloc opératoire et  après la période en salle de réveil.

L’ intervention dure de 4 à 6 heures, en fonction de la complexité de la procédure (plus long si vaisseaux perforants de petit calibre).

La durée du réveil dépend de la durée de l’intervention mais aussi des susceptibilités individuelles (un fumeur va beaucoup plus tousser par exemple…)

Pour pouvoir sortir de la salle de réveil le patient doit être parfaitement conscient et capable de respirer seul, ce qui est jugé par l’anesthésiste.

Il ne doit souffrir d’aucune complication chirurgicale (mauvaise oxygénation du lambeau, ou saignement excessif par exemple), ce qui est jugé par le chirurgien.

 

Combien de temps suis-je hospitalisé(e) ?

Une durée de 7 jours semble raisonnable, pour juger de la probabilité d’échec qui est alors extrênement faible, pour un lambeau qui n’a posé aucun problème.

En revanche, un lambeau qui aura posé problème (mauvaise oxygénation, parce que vaisseaux bouchés) necessitera une surveillance de 10 à 15 jours supplémentaires après la résolution du problème.

 

Que ce passe t-il après l’intervention ?

Vous serez en position légèrement assise dans votre lit de façon à soulager la réparation de la plaie du ventre.

Le pansement sur le sein reconstruit permettra de surveiller en permanence la couleur de celui-ci qui doit être d’un rose très pale.

Une couleur violacée témoigne d’une gêne à l’évacuation du sang par les veines, et peut conduire à vérifier chirurgicalement la perméabilité de ces veines.

Les pansements sont changés en fonction de la quantité de sérosités qui les tachent.

Le lever au fauteuil est autorisé, et même recommandé dès le lendemain en étant aidé pour le premier lever.

Les drains sont enlevés au 5 ème jour en moyenne.

La sortie sauf complications se fait au 7 ème jour.

Les pansements sont faits à domicile par une infirmière tous les deux jours, pendant 10 à 15 jours. Les activités domestiques habituelles doivent être modérées.

L’arrêt du sport est nécessaire pour 2 mois.

 

Quand dois-je revoir le chirurgien ?

- En urgence si doute sur une complication (fièvre, douleurs inhabituelle pulsatile, changement de couleur du lambeau)

- Au bout de 7 à 10 jours pour controler la bonne cicatrisation., et vérifier l’absence de complications (hématome, infection)

- Au bout de 2 mois pour avoir une idée du volume définitif du sein reconstruit et de la qualité des cicatrices, pour programmer la date des finitions ( adaptation éventuelle des volumes, reconstruction de l’areole)

 

Existe t-il des risques à faire cette intervention ?

- oui

 

Quels sont ces risques ?

les risques liés à l’anesthésie générale pouvant menacer la vie (ces risques sont extrênement rares, telles que des allergies inconnues par exemple, et peuvent necessiter dans ce cas un passage dans le service de réanimation existant dans la clinique)

 

Les risques liés la chirurgie en général necessitant un geste complémentaire sous anesthésie:

- saignement extériorisé, ou à l’intérieur

- Les infections se manifestant par de la fièvre et/ou des écoulements de pus ou une rougeur intense de la peau.

- Des problèmes de cicatrisation (cicatrice rouge ou épaisse necessitant des traitements complémentaires par exemple)

 

   Les risques spécifiques à la reconstruction par DIEP:

- l’obstruction des vaissseaux  du lambeau (thrombose) par un caillot, qui conduit à une mauvaise oxygénation de celui ci, se traduisant par une modification de sa coloration (couleur plus violacée). Dans ce cas une réexploration chirurgicale est necessaire pour confirmer le diagnostic et tenter de déboucher les vaisseaux.

- Parfois l’ensemble du réseau vasculaire est bouché, et le lambeau ne peut être récupéré. Dans ce cas, la plaie est fermée partiellement, en attendant la cicatrisation spontanée et événtuellement une reconstruction du sein avec une autre technique. Dans ce cas le seul bénéfice de l’intervention aura été l’abdominoplastie.

- L’ obstruction des veines des jambes (thrombose veineuse), probablement liée à la longue durée d’immobilisation pendant l’intervention (le sang stagne dans les jambes). Ce risque est limité par le port de bas anti thrombose pendant l’intervention, et la réalisation d’un traitement anti coagulant pendant puis après l’intervention.

 

Quels sont les signes qui doivent m’alerter ?

 - changement de couleur du lambeau survenant dans les 15 jours après l’opération.

 - Une douleur augmentant, pulsatile (hematome, abcès)

- de la fièvre, des frissons (infection, abcès)

 

Quel est le cout d’une intervention si longue ?

La plus grosse partie des frais engagés est prise en charge par la sécurité sociale (chirurgie réparatrice). Le coût des dépassements d’honoraires reste à votre charge. Certaines mutuelles peuvent prendre en charge une partie de ces dépassements d’honoraires, en fonction de votre contrat. Le coût des depassements est détaillé dans le devis. Au total environ 3000 euros.

(Pour les autres techniques de reconstruction mammaire, telles que le lambeau grand dorsal avec prothèse , les depassements varient de 0 à 1500 euros au total)

 

Les patientes sont t-elles satisfaites de cette intervention ?

Oui

Pourtant cette technique n’est pas utilisable pour toutes les patientes.

La patiente ne doit pas être trop forte, il doit exister un petit bedon.

Le sein reconstruit, même s’il a un aspect particulièrement naturel et stable dans le temps, ne sera jamais identique au sein perdu, ne serais-ce qu’à cause des cicatrices visibles inévitables.

Le choix de la patiente doit se faire IMPERATIVEMENT en connaissant les autre techniques de reconstruction, qui présentent l’avantage d’une grande simplicité, des cicatrices parfois plus discrètes, un risque opératoire différent (par exemple les reconstructions par expansion cutanée et prothèse).

Contacter le Docteur Jean Tiguemounine

Bibliographie scientifique (lambeaux a perforantes et DIEP)

1: Arnez Z, Solinc M, Eder E, Kersni? M.
[The free TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) flap--a new possibility
in breast reconstruction]
Acta Chir Iugosl. 1989;36(1):143-57. Croatian.
PMID: 2711802 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2: Grotting JC, Urist MM, Maddox WA, Vasconez LO.
Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast
reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 1989 May;83(5):828-41; discussion 842-4.
PMID: 2523544 [PubMed - indexed for MEDLINE]

3: Arnez ZM.
Free TRAM flap for breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 1989 Dec;84(6):1009-10. No abstract available.
PMID: 2531432 [PubMed - indexed for MEDLINE]

4: Arnez ZM, Bajec J, Bardsley AF, Scamp T, Webster MH.
Experience with 50 free TRAM flap breast reconstructions.
Plast Reconstr Surg. 1991 Mar;87(3):470-8; discussion 479-82.
PMID: 1998018 [PubMed - indexed for MEDLINE]

5: Arnez ZM, Valdatta L, Tyler MP, Planinsek F.
Anatomy of the internal mammary veins and their use in free TRAM flap breast
reconstruction.
Br J Plast Surg. 1995 Dec;48(8):540-5.
PMID: 8548153 [PubMed - indexed for MEDLINE]

6: Suominen S, Asko-Seljavaara S, von Smitten K, Ahovuo J, Sainio P, Alaranta H.
Sequelae in the abdominal wall after pedicled or free TRAM flap surgery.
Ann Plast Surg. 1996 Jun;36(6):629-36.
PMID: 8792974 [PubMed - indexed for MEDLINE]

7: Lantieri L, Serra M, Dallaserra M, Baruch J.
[Preservation of the muscle in the use of rectus abdominis free flap in breast
reconstruction: from TRAM to DIEP (Deep inferior epigastric perforator) flap.
Technical notes and results]
Ann Chir Plast Esthet. 1997 Apr;42(2):156-9. French.
PMID: 9768150 [PubMed - indexed for MEDLINE]

8: Futter CM, Webster MH, Hagen S, Mitchell SL.
A retrospective comparison of abdominal muscle strength following breast
reconstruction with a free TRAM or DIEP flap.
Br J Plast Surg. 2000 Oct;53(7):578-83.
PMID: 11000074 [PubMed - indexed for MEDLINE]

9: Selber JC, Kurichi JE, Vega SJ, Sonnad SS, Serletti JM.
Risk factors and complications in free TRAM flap breast reconstruction.
Ann Plast Surg. 2006 May;56(5):492-7.
PMID: 16641623 [PubMed - indexed for MEDLINE]

10: Elliott LF, Seify H, Bergey P.
The 3-hour muscle-sparing free TRAM flap: safe and effective treatment review of
111 consecutive free TRAM flaps in a private practice setting.
Plast Reconstr Surg. 2007 Jul;120(1):27-34.
PMID: 17572541 [PubMed - indexed for MEDLINE]

11: Blondeel PN.
One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience.
Br J Plast Surg. 1999 Mar;52(2):104-11.
PMID: 10434888 [PubMed - indexed for MEDLINE]

12: Nahabedian MY, Momen B.
Lower abdominal bulge after deep inferior epigastric perforator flap (DIEP)
breast reconstruction.
Ann Plast Surg. 2005 Feb;54(2):124-9.
PMID: 15655459 [PubMed - indexed for MEDLINE]

13: De Greef C.
[Breast reconstruction by DIEP free flap: about 100 cases]
Ann Chir Plast Esthet. 2005 Feb;50(1):56-61. French.
PMID: 15695011 [PubMed - indexed for MEDLINE]

14: Binder JP, May P, Masson J, Revol M, Servant JM.
[Breast reconstruction by DIEP free flap: a 30 cases experience]
Ann Chir Plast Esthet. 2008 Aug;53(4):318-24. Epub 2007 Oct 24. French.
PMID: 17950976 [PubMed - indexed for MEDLINE]

15: Tiguemounine J, Picard A, Fassio E, Goga D, Ballon G.
[Anterolateral thigh flap. Retrospective study]
Ann Chir Plast Esthet. 2005 Feb;50(1):62-70. French.
PMID: 15695012 [PubMed - indexed for MEDLINE]

16: Tiguemounine J, Picard A, Laure B, Bonin B, Ballon G, Fassio E, Goga D.
[Anterolateral thigh free flap. Surgical technique]
Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2002 Dec;103(6):373-8. French.
PMID: 12538922 [PubMed - indexed for MEDLINE]

17: Wei FC, Suominen S, Cheng MH, Celik N, Lai YL.
Anterolateral thigh flap for postmastectomy breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 2002 Jul;110(1):82-8.
PMID: 12087235 [PubMed - indexed for MEDLINE]

 

Dernière mise a jour de la page le 18 Mars 2009